本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，
特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇〆
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心
本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避
免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選擇在臨終或無生命徵象時，
不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工
法定代理人〆（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）〆簽 名〆______________國民身分證
本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診 斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不
可避免，特依安寧緩和醫療 條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇〆
二、願意在臨終IM电竞,IM电竞官网,IM电竞注册,电竞投注平台,电竞博彩,英雄联盟竞猜或無生命徵象 時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物
